大连市中心医院预检分诊流调表

温馨提示：
1.如果您的体温≥37.3℃，或有咳嗽等呼吸道症状，或有腹泻的，或有不明原因乏力的，请您到发热门诊就诊；
2.所有患者到医院就诊时，请全程正确佩戴口罩，不要佩戴有呼吸阀的口罩；
3.请您配合填写流行病学调查表，根据《中国人民共和国传染病防治法》，请如实填写，不得瞒报、谎报。
谢谢您的支持与配合。

  • 1. 您是否有呼吸道症状？如咳嗽、咳痰、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等。
  • 是 否
  • 2. 您是否有腹泻症状？
  • 是 否
  • 3. 您是否发热？
  • 是 否
  • 4. 您是否作为密切接触者在隔离医学观察期出现症状？
  • 是 否
  • 5. 您最近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？
  • 是 否
  • 6. 您最近14天内是否有境外，或境内其他有新冠肺炎病例报告社区的旅行史或居住史？
  • 是 否
  • 7. 您最近14天内是否曾接触过来自有境外，或境内其他有新冠肺炎病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
  • 是 否
  • 8. 您本人及家属最近14天内是否接触过不明原因发热、不明原因肺炎、咳嗽等呼吸道症状的患者？
  • 是 否
  • 9. 最近14天内，您生活、工作的小范围内，如家庭、办公室、学校班级、车间等场所，是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？
  • 是 否
  • 我承诺，以上填报的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。