大连市中心医院预检分诊流调表

温馨提示:
1.如果您的体温≥37.3℃,或有咳嗽等呼吸道症状,或有腹泻的,或有不明原因乏力的,请您到发热门诊就诊;
2.所有患者到医院就诊时,请全程正确佩戴口罩,不要佩戴有呼吸阀的口罩;
3.请您配合填写流行病学调查表,根据《中国人民共和国传染病防治法》,请如实填写,不得瞒报、谎报。
谢谢您的支持与配合。

  • 1. 您是否有呼吸道症状?如咳嗽、咳痰、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等。
  • 2. 您是否有腹泻症状?
  • 3. 您是否发热?
  • 4. 您是否作为密切接触者在隔离医学观察期出现症状?
  • 5. 您最近14天内是否与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史?
  • 6. 您最近14天内是否有境外,或境内其他有新冠肺炎病例报告社区的旅行史或居住史?
  • 7. 您最近14天内是否曾接触过来自有境外,或境内其他有新冠肺炎病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者?
  • 8. 您本人及家属最近14天内是否接触过不明原因发热、不明原因肺炎、咳嗽等呼吸道症状的患者?
  • 9. 最近14天内,您生活、工作的小范围内,如家庭、办公室、学校班级、车间等场所,是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例?
  • 我承诺,以上填报的资料真实准确,如有不实,本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。