大连市中心医院预检分诊流调表

温馨提示：
1.如果您的体温≥37.3℃，或有咳嗽等呼吸道症状，或有腹泻的，或有不明原因乏力的，请您到发热门诊就诊；
2.所有患者到医院就诊时，请全程正确佩戴口罩，不要佩戴有呼吸阀的口罩；
3.请您配合填写流行病学调查表，根据《中国人民共和国传染病防治法》，请如实填写，不得瞒报、谎报。
谢谢您的支持与配合。

  • 1. 最近14天内您是否有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、结膜炎、腹泻、嗅觉味觉减退或丧失等症状？
  • 是 否
  • 2. 您最近8天内是否接触过新冠病毒感染者？
  • 是 否
  • 3. 您最近7天内是否有高风险区、市内风险区旅居史？风险区名单以就诊当日更新为准 ，请您理解。是否到过阳性病例就诊过的医院？
  • 是 否
  • 4. 您最近8天内是否有境外旅行史或居住史？
  • 是 否
  • 5. 您本人或共同居住者是否为从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人群？如：进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员；集中医学观察场所从业人员等；新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等；边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等；免隔离闭环管理区（“闭环泡泡”）内人员、集中隔离和居家隔离人员、场所码红码人员；其他预检分诊判定存在感染风险的人员。
  • 是 否
  • 6. 最近7天内，您生活、工作的小范围内，如家庭、办公室、学校班级等场所，是否出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？
  • 是 否
  • 7. 您最近10天内是否接触过境内其他有新冠肺炎病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者？
  • 是 否
  • 8. 您既往是否有新冠病毒感染？包括确诊患者或无症状感染者。
  • 是 否
  • 9. 您本人或家属近期是否有反复就诊但未查明原因，或最近14天内接触过不明原因发热、不明原因肺炎和咳嗽等呼吸道症状的患者？
  • 是 否
  • 10. 重要提示：（1）近7日内未离连且无风险区旅居史人员，进入医院须持48小时内核酸阴性报告。（2）近7日内有高风险区、市内风险区旅居史人员，请到发热门诊就诊（风险区名单以就诊当日更新为准，敬请谅解）。（3）其他地区来返连人员需完成5天3检（落地检、第三天检、第五天检），并持48小时内核酸阴性报告进入医院。（4）近8日内有境外旅居史人员，请到发热门诊就诊。
  • 已知晓 未知晓
  • 我承诺，以上填报的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。